» » » » Некротический фасциит. Симптомы, диагностика, лечение


Некротический фасциит – быстро прогрессирующая воспалительная инфекция фасции, с вторичным некрозом подкожных тканей. Скорость распространения прямо пропорциональна толщине подкожного слоя. Некротический фасциит движется вдоль фасции. Некротический фасциит также называют гемолитической стрептококковой гангреной, острой кожной гангреной, больничной гангреной, гнойным фасциитом и синергетическим некротическим целлюлитом. Гангрена Фурнье является одной из форм некротического фасциита, которая локализуется в мошонке и в промежности.

Некротический фасциит может возникать как осложнение различных хирургических процедур и медицинских условий, в том числе сердечной катетеризации, склеротерапий вен и диагностической лапароскопии. Он также может быть идиопатическим, например как некротический фасциит мошонки и полового члена.

Причинные бактерии могут быть аэробными, анаэробными или смешанными. Сегодня признанно три наиболее важные формы некротического фасциита:

  • Тип I, или полимикробный
  • Тип II, или стрептококковый (группа А)
  • Тип III, газовая гангрена или мионекроз

Некротический фасциит I типа называют еще соленым некротическим фасциитом, так как очень часто незначительным ранам кожи достаточно проконтактировать с загрязненной соленой водой, содержащий некоторые виды Vibrio, чтобы у человека развилась эта форма фасциита. Из-за присутствия газообразующих организмов, у многих лиц с этим типом фасциита может начать скапливаться подкожный воздух.

Очень часто, некротический фасциит можно зафиксировать у лиц с ослабленным иммунитетом, с сахарным диабетом, раком, алкоголизмом, сосудистой недостаточностью, ВИЧ-инфекцией, или с нейтропенией. С 1883 г. В медицинской литературе было описано более чем 500 случаев некротического фасциита.

Средний возраст пациентов с некротическим фасциитом составляет от 38 до 44 лет. Это заболевание редко встречается у детей. Детские случаи были зарегистрированы в странах с низким уровнем гигиены. Отношение мужчины к женщинам составляет 2-3:1.

Инфекции быстро прогрессируют и они требуют агрессивного лечения.

Некротический фасциит. Причины

  • Хирургические процедуры могут привести к травме тканей и к бактериальной инвазии, в результате чего может начать развиваться некротический фасциит. Внутримышечные инъекции и внутривенные вливания также могут привести к некротическому фасцииту.
  • Незначительные укусы насекомых могут заложить основу для развития некротический инфекции.
  • Некоторые болезни, такие как диабет или рак, были описаны в более 90% случаев прогрессивной бактериальной гангрены.
  • Из всех пациентов, с некротическим фасциитом, 20-40% являются диабетиками. Целых 80% случае гангрены Фурнье встречаются у людей с сахарным диабетом. 35% пациентов были алкоголиками. Тем не менее, примерно в половине случаев, стрептококковый некротический фасциит происходит у молодых и ранее здоровых людей.
  • Цирроз печени также является независимым фактором риска развития некротического фасциита.
  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофе.
  • Группа бета-гемолитических стрептококков.
  • Синергетические инфекции.
  • Пневмококк также является редкой причиной развития некротического фасциита.
  • Грибки
  • И необычные причины, например бактерии сибирской язвы.

Некротический фасциит. Патофизиология

Некротический фасциит характеризуется развитием некроза в подкожной клетчатке и в фасциях. Это когда-то считалось редким клиническим состоянием. В 1990-е годы, средства массовой информации популяризировали идею, что это состояние вызывается «плотоядными бактериями». Хотя патогенез некротического фасциита остается открытым для спекуляций, быстрое и разрушительное клиническое течение некротического фасциита, как полагают, связано с многобактериальным симбиозом.

Исторически сложилось так, что группа бета-гемолитических стрептококков была определена в качестве одной из основных причин этой инфекции. Эта мономикробная инфекция, как правило, связана с основной причиной, такой как диабет, атеросклеротические сосудистые заболевания, или венозная недостаточность с отеком.

А уже за последние 2 десятилетия, исследователи обнаружили, что некротический фасциит, как правило, является полимикробным а не мономикробным состоянием. Анаэробные бактерии присутствуют в большинстве некротических мягких тканях и обычно в сочетании с аэробными грам-отрицательными микроорганизмами. Анаэробные организмы размножаются в среде локальной гипоксии тканей у пациентов с травмой, недавней операцией или медицинским расстройством.

Эти аэробные организмы растут в тканях, потому что функции полиморфноядерных нейтрофилов будут снижаться в условиях гипоксии раны. Этот рост будет дополнительно снижать потенциал окисления / восстановления, это будет только ускорять процесс болезни.

Диоксид углерода и вода являются конечными продуктами аэробного метаболизма. А водород, азот, сероводород, метан будут производиться из комбинации аэробных и анаэробных бактерий в мягких тканях. Эти газы, за исключением двуокиси углерода, накапливаются в тканях из-за своей пониженной растворимости в воде.

После этого, эти организмы начнут распространяться из подкожных тканей вдоль поверхностных и глубоких фасций. Эта глубокая инфекция вскоре приведет к окклюзии сосудов, ишемии, некрозу глубоких тканей. Поверхностные нервы будут повреждены, что будет проявляться в виде характерного локализованного онемения. И если лечение этой инфекции будет затягиваться, то сможет привести к развитию сепсиса.

Некротический фасциит. Фото


Некротический фасциит верхней конечности у человека, который делал себе инъекции запрещенными препаратами. Пациент практиковал облизывание иглы перед инъекцией.

Некротический фасциит верхней конечности у человека, который делал себе инъекции запрещенными препаратами. Пациент практиковал облизывание иглы перед инъекцией.

Нижняя конечность 56-летнего пациента страдающего алкоголизмом. Человек был найден в коме после выпивки. Окрашивание показало присутствие грамположительных палочек. Диагноз - мионекроз.

Нижняя конечность 56-летнего пациента страдающего алкоголизмом. Человек был найден в коме после выпивки. Окрашивание показало присутствие грамположительных палочек. Диагноз - мионекроз.

Женщина, возраст 60 лет. Попала в больницу с массивной язвой  промежности и с неприятным запахом из поражения. Анализ тканей показал наличие кишечной палочки. Диагноз - гангрена промежности.

Женщина, возраст 60 лет. Попала в больницу с массивной язвой промежности и с неприятным запахом из поражения. Анализ тканей показал наличие кишечной палочки. Диагноз - гангрена промежности.

Некротический фасциит в возможном месте инъекции инсулина в  верхней части бедра у 50-летней женщины с ожирением и с диабетом.

Некротический фасциит в возможном месте инъекции инсулина в верхней части бедра у 50-летней женщины с ожирением и с диабетом.


Некротический фасцит всей грудопоясничной области у 20-летнего пациента с хронической миелоидной лейкемией и нейтропенией (количество лейкоцитов 680/мкл). Анализ тканей показал наличие грамотрицательных видов Pseudomonas и Bacteroides.

Некротический фасцит всей грудопоясничной области у 20-летнего пациента с хронической миелоидной лейкемией и нейтропенией (количество лейкоцитов 680/мкл). Анализ тканей показал наличие грамотрицательных видов Pseudomonas и Bacteroides.


Некротический фасциит. Симптомы и проявления

Диагностика некротического фасциита может быть трудной. Во многих случаях, некротическому фасцииту предшествуют травмы или операции. Удивительно, но начальные поражения часто тривиальны, например, маленький укус насекомого, незначительная царапина или место инъекции. Однако, идиопатическая случаи также не являются редкостью.

Отличительной чертой некротического фасциита является интенсивная боль и нежность на пораженной части кожи и в подлежащих мышцах. Интенсивность боли часто вызывает подозрение на разрыв или повреждение мышц. Эта сильная боль часто присутствуют у пациента с лихорадкой, недомоганием, миалгиями.

В некоторых случаях симптомы могут начаться на участке, удаленном от первоначального травматического инсульта. В течение следующих от нескольких часов до нескольких дней, боль прогрессирует до онемения участка.

Другие показательные аспекты включают отек, выходящий за пределы области эритемы, везикулы кожи и крепитация.

Физический осмотр

Физические внешние проявления не могут быть соизмеримы со степенью дискомфорта пациента. В начале течения заболевания, пациент может выглядеть обманчиво хорошо. К сожалению, это может помешать ранней диагностике, которая является ключом к благоприятному исходу. Вскоре, однако, пациент начнет появлять сильную токсичность.

Как правило, инфекция начинается с эритемы, которая начнет быстро распространяться, этот процесс может занять от нескольких часов до нескольких дней. С прогрессированием инфекции, близлежащие участки будут или темнеть или они станут обесцвеченными.

Но могут быть и исключения. В медицинской литературе был обнаружен отчет, в котором описывалось три пациента. И два из трех пациентов, которые не имели признаков воспаления, такие как покраснение и тепло, развили молниеносное прогрессирование некротического фасциита и смерть.

Если на коже буде рана, то врач сможет легко просунуть палец в рану и продвинуть его сквозь два слоя, после чего вероятно будут обнаружены желтовато-зеленые некротические фасции. Стоит обратить большое внимание на то, что фасциальный некроз, как правило, всегда более тяжелый, чем его внешний вид.

Обезболивание в области некроза обусловлено тромбозом подкожных кровеносных сосудов, который приводит к некрозу нервных волокон.

При отсутствии лечения, некротический процесс может продвинуться в более глубокие слои мышц, в результате чего может развиться миозит или мионекроз. Обычно, однако, мышечный слой остается здоровым с нормальным кровотечением.

Как правило, наиболее важными признаками некроза тканей являются гнилостные выделения, буллы, сильная боль, выделения газов и отсутствие классических признаков воспаления ткани. Другие, общие признаки, могут включать лихорадку и тяжелые системные реакции.

В качестве примера можно коротко рассмотреть гангрену Фурнье. Так вот, гангрена Фурнье развивается почти всегда у мужчин и начинается она с местной нежности, зуда, отека, эритемы в области мошонки. За короткое время это состояние может спрогрессировать к некрозу фасций мошонки. Мошонка затем увеличивается в несколько раз от своего нормального диаметра. Если процесс будет продолжаться, то он сможет выйти за пределы полового члена-мошонки до живота или верхней части ног. У мужчин, подкожный слой мошонки настолько тонкий, что большинство пациентов уже на ранних этапах могут проявить признаки некроза. Через 2-7 дней кожа становится некротической, а в некоторых случаях и полностью черной. На раней стадии эта инфекция может напоминать острый орхит, эпидидимит или даже ущемленную грыжу.

У женщин гангрена Фурнье развивается скорее как некротический фасциит из-за толстых подкожных слоев в области половых губ и промежности.

Некротический фасциит. Диагностика

Лабораторные тесты, наряду с соответствующими визуализационными тестами, могут способствовать правильной постановке диагноза. Лабораторные анализы должны включать в себя:

  • Полный анализ крови
  • Измерение уровней газов в артериальной крови
  • Анализ мочи
  • Анализ крови и тканей

Анализ кожи и поверхностных кожных культур могут быть неточными, потому что образцы могут не содержать зараженную ткань. На анализ должны отбираться более глубокие образцы тканей, полученные во время хирургической санации. И уже тогда, когда клиницисты получат необходимы экземпляры, они могут начать применять широкий спектр методик по определению причин развития некроза. Они могут воспользоваться быстрыми стрептококковыми диагностическими наборами и полимеразной цепной реакцией (ПЦР), специальными тестами для определения генов стрептококкового пирогенного экзотоксина и другими методиками.

Однако, не стоит забывать, что некротический фасциит является очень серьезным состоянием с высокой смертностью. Таким образом, у серьезно больных людей, лабораторные испытания и другие исследования не должны задерживать хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Лечение

После того, как некротический фасциит будет подтвержден, врачи и хирурги должны начать его лечение без промедления. Из-за сложности этой болезни, командный подход будет лучшим выбором. Гемодинамические параметры должны тщательно контролироваться и в случае необходимости, для поддержания гемодинамики, необходимо немедленно начать агрессивную реанимацию.

Поскольку некротический фасциит является очень серьезной проблемой, которая в большей компетенции относится к хирургам, пациент должен быть сразу перемещен в хирургическое отделении. Было бы еще очень хорошо, если бы пациент попал например в региональный ожоговый центр или в травмпункт, где хирурги, как правило, являются более опытными в выполнении обширных хирургических обработках ран и реконструктивных операциях. Такие региональные ожоговые центры идеально подходят для ухода за такими пациентами, потому что в них также часто имеются барокамеры.

Хирург должен проводить хирургическую санацию до тех пор, пока все некрозные ткани не будут удалены. Если конечность будет сильно повреждена некрозом, то хирург может принять решение о проведении ампутации. В любом случае, хирургия обеспечивает более высокую вероятность выживания.

Хирургические разрезы должны быть глубокими и они должны выходить за пределы участков некроза. Разрез необходимо делать до тех пор, пока из раны не пойдет кровь.

  • Все некротические ткани должны быть удалены
  • Рана должна постоянно обрабатываться и перевязываться
  • Должен поддерживаться гемостаз, а сама рана должна быть открытой
  • Хирургическая обработка и анализ текущей ситуации должны проводиться почти на ежедневной основе

После каждой санации некротических тканей, рекомендуется проводить ежедневные перевязки с применением антибиотиков. Сульфадиазин серебра остается самым популярным противомикробным кремом. Этот агент охватывает широкой спектр бактерий. Другие, возможные схемы включают в себя сочетание пенициллина G и аминогликозида (если позволяют почки), а также клиндамицин (для покрытия стрептококков, стафилококков, грамотрицательных палочек, анаэробов).

В качестве вспомогательной меры, врачи могут применить гипербарическую оксигенацию. Тем не менее, все вспомогательные меры не должны задерживать экстренное хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Осложнения

Осложнения могут включать:

  • Почечная недостаточность
  • Септический шок с сердечно-сосудистой недостаточностью
  • Рубцевание с косметической деформацией
  • Потеря конечностей
  • Сепсис
  • Синдром токсического шока

Некротический фасциит. Прогноз

Показатели смертности у пациентов с некротическим фасциитом варьируются от 20% до 80%. Возбудители, характеристики пациентов, место инфекции и скорость лечения влияют на выживание. Средний возраст умерших больных составляет 49 лет. Выжившие могут иметь более короткий период жизни вследствие инфекционных причин, таких как пневмония, холецистит, инфекции мочевыводящих путей, сепсис.